2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。


感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，消毒供应室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。帮助感控专职人员了解科室感染风险，尽早干预，降低感染事件发生。明确如何做好“防患于未然”。


01、“人”的因素

“人”的因素 具体因素
CSSD工作人员

  1. 资质不够；

  2. 缺乏消毒供应中心工作的知识和技术；

  3. 手卫生不规范；

  4. 操作不规范；

  5. 隔离（标准预防）认知差；

  6. 职业防护不到位；

    ......
保洁人员

  1. 手卫生意识差；

  2. 隔离防护认知差；

  3. 违反相关规定；

  4. 责任心不强；

  5. 文化程度低；

  6. 培训学习情况差(例如消毒技术的培训) ；

    ......
职能部门人员

  1. 督导检查不够 (例如时间、频次、方法等)；

  2. 执行力差；

  3. 相关制度的培训学习培训不到位；

    ......


02、“机”的因素

“机”的因素 具体对象 具体因素
手卫生设施 洗手池、非接触式水龙头、流动水、洗手液(肥皂)、千手用品、手消毒剂等

  1. 洗手装置不够；

  2. 无干手设施；

  3. 无非接触手卫生设施；

  4. 速干手消毒剂不够/未设置；

  5. 干手用品不够/未设置；

    ......
诊疗设备 硬器械(如手术器械、硬式内镜)、软器械(如手术衣)、软式内镜、医用织物 (如床帘、被单）、干燥箱等

  1. 清洁消毒灭菌不合格；

  2. 净化消毒设备维护管理不到位；

  3. 存在交叉污染；

    ......
消毒设备 压力蒸汽灭菌器、洁净蒸汽发生器等

  1. 清洁消毒灭菌不合格；

  2. 维护管理不到位；

  3. 配备不够；

  4. 存在交叉感染；

    ......
监测仪器 /

  1. 使用时污染；

  2. 消毒不彻底；

  3. 未固定床使用；

  4. 未在规定时间内检测；

    ......


03、“料”的因素

“料”的因素 具体物品 具体因素
医疗用品 洗手液、速干手消毒剂、植入耗材、生理盐水、清洗酶、低温灭菌使用的过氧化氢等

  1. 来源不规范；

  2. 储存不当；

  3. 使用时污染；

  4. 过期；

  5. 消毒灭菌不合格；

    ......
职业防护用品 手套、隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏、圆帽、防护服等

  1. 不齐全；

  2. 过期；

  3. 污染；

    ......
一次性耗材 消毒剂监测设施如试纸、包装材料等

  1. 来源不规范；

  2. 储存不当；

  3. 使用时污染；

  4. 不合格；

  5. 过期；

  6. 未一人一用；

    ......
保洁用品 拖布 (头)、擦拭布巾、地巾等

  1. 配置不够，未分区使用；

  2. 放置不规范；

  3. 消毒处理不规范；

    ......


04、“法”的因素

“法”的因素 具体因素
规章制度

  1. 院感规章制度未落实；

  2. 岗位职责落实不到位；

  3. 管理组织及制度不健全；

  4. 院感防控措施落实不到位；

  5. 设施与设备管理制度不全面；

  6. 职业安全防护管理制度不全面；

  7. 记录追溯和文档管理制度不全面；

  8. 危险品管理与危险化学品使用管理制度不全面；

    ......
规范流程

  1. 诊疗器械、设备清洗消毒灭菌不合格；

  2. 医疗废物处置不规范；

  3. 手卫生操作流程不规范；

  4. 突发事件应急预案和处置流程不全面；

  5. 清洗消毒灭菌监测不规范；

    ......
培训

  1. 培训方式不当；

  2. 培训频次不够；

  3. 培训不到位；

    ......


05、“环”的因素

“环”的因素 具体因素
环境

  1. 监测项目不合格(空气、物体表面等)；

  2. 地面、物体表面及空气消毒不到位；

  3. 通风、温度、湿度难以达标；

    ......
消毒供应中心格局

  1. 地理位置设置不合理；

  2. 分区不合理且无间隔；

  3. 工作人员通道和患者通道设置混淆；

  4. 洁、污染物品无专用通道；

  5. 物品流通设置不规范或物流流向不合理；

  6. 空气质量差，不通风；

    ......
操作环节

  1. 器械未进行预处理或处理不规范；

  2. 去污区操作过程中职业防护措施落实；

  3. 新冠病毒、肮毒体、气性坏组、不明原因感染清洗消毒不规范；

  4. 消毒液配制时的职业防护不到位；

  5. 医疗废物管理措施落实不到位；

  6. 利器盒使用不规范；.

    ......


06、“测”的因素

“测”的因素 具体事物 具体因素
手卫生监测 工作人员手

  1. 监管力度不够（如频率、时间等）；

  2. 监测形式单一；

  3. 监测意识不强；

    ......
清洗/消毒/灭菌效果监测 /

  1. 监测频次不够 (每季度未进行空气质量监测、手卫生效果监测、物表监测、设备表面监测等)；

  2. 监测不全；

  3. 监测方法不全面；

  4. 监测方法不正确；

    ......


风险评估只是开始


  • 能用来进行风险识别、分析或评价的方法均可算作风险评估。表格可以多样，定好风险规则很重要。风险因素的严重度程度最高时，只要有发生的可能，不论RPN风险系数值多少都需立即采取行动。

  • 推荐基于脆弱性分析的医院感染风险评估模式进行初步评估，然后分层级做重点项目重点部门的评估分析。因为重点部门本身的管理和防控水平比较高，所以需要重点关注其他没有被认知到的风险。不能认为重点部门一定是高风险系数部门，而其他区域或部门就不是。

  • 初步评估后，高风险系数项目推荐单个使用失效模式与效应分析（FMEA），FMEA不仅仅是风险发生可能性和严重程度的评估，更能有系统地检讨分析各流程或子流程中应有的功能与要求，主动重新设计或修正，将最关键的失效模式以及伴随的效应对于组织的冲击降到最低。

  • 流程和子流程梳理的方式也很有价值，能帮我们找到一个项目失败的关键环节。

  • 边做边学积累院内风险清单，制定合适的风险规则，让风险评估指导实际工作，逐步修正和改进，这样的风险评估符合实际工作体系和流程以及人力物力的投入。



来源：

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592—2018、

《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》WS 310.1-2016、

《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS 310.2-2016、

《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 WS 310.3-2016、

《医院消毒卫生标准》 GB15982-2012、

《医疗机构消毒技术规范》WS/T367 -2012、

《医院空气净化管理规范》WS/T368 -2012、

《医务人员手卫生规范》WS313-2019、

《医疗消毒供应中心基本标准（试行）》国卫医发﹝2018﹞11号、

《医疗消毒供应中心管理规范（试行）》国卫医发﹝2018﹞11号）